סוכן יקר שלום, מילוי הטופס באופן מפורט ומדויק הינו תנאי הכרחי להפקה של הצעה
תאריך תחילת ביטוח
פרטי הסוכן
שם הסוכן
מספר הסוכן
מספר רישיון סוכן
ההצעה תשלח למייל שיצויין בלבד
מייל להחזרת ההצעה
פרטי העסק
שם העסק
ח.פ של העסק
כתובת העסק
הפרשות
הפרשות עובד (%)
הפרשות מעסיק לתגמולים(%)
הפרשות מעסיק לפיצויים(%)
פרטי מבוטח
שם פרטי
זכר/נקבה
נא בחרו
זכר
נקבה
שם משפחה
תעודת זהות
גובה(ס"מ)
משקל (ק"ג)
תאריך לידה
שם קופת חולים
סטטוס משפחתי
נא בחרו
נשוי
רווק
גרוש
אלמן
האם מעשן
נא בחרו
כן
לא
האם עישן ב 3 שנים אחרונות
נא בחרו
כן
לא
אם כן, כמה סיגריות ליום
תאריך תחילת עבודה
מקצוע
עיסוק בפועל
צווארון לבן/כחול
נא בחרו
לבן
כחול
שכר ברוטו
האם ישנם תחביבים מסוכנים
נא בחרו
כן
לא
יש לציין תאריך לידה שם מלא ת.ז וחלק ב% במידה ולא יצויין, יסומן 'יורשי החוקיים'
מוטבים במקרה פטירה
טלפון נייד
מייל
כיסויים ביטוחיים
אחוז אכ"ע(%)
האם מתוך או מחוץ
סוג אכ"ע
נא בחרו
מתוך
מחוץ
מורחב/רגיל
סוג אכ"ע
נא בחרו
מורחב
רגיל
פרנצ'זה
סוג אכ"ע
נא בחרו
עם
ללא
חודשי המתנה(אכ"ע)
נא בחרו
1
3
6
ריסק
נא בחרו
ריסק 1
ריסק 5
מגן לעתיד
שלח
שליחת הטופס
לא לשכוח לבצע מסלקה.
במקרה של ניוד נא לצרף מסמך חברה מעבירה.
לא לשכוח- חתימות בטפסי ההצעה,הצהרת בריאות וצילום ת"ז ברור וקריא!
מערכת השאלונים הוקמה על ידי IMK
תוכן השאלון נוצר על ידי בונה השאלון ואינו נתמך או מאושר באופן כלשהו על ידי IMK
אין למסור נתונים חסויים כגון מספרי כרטיסי אשראי