להורים שלום,

כדי שנוכל לתת לכם ולילדכם את השירות הטוב ביותר, חשוב לנו לקבל את מירב הנתונים הידועים לכם לגביו. הנתונים הנ"ל משמשים אותנו לפתיחת תיק אישי עבור הילד, ונשמרים בסודיות מוחלטת.

 

בתחתית הטופס ישנו פירוט של נוהלי התשלום והצהרת בריאות,

אנא קראו את הטופס עד סופו ביסודיות.

כמו כן, חשוב לצרף מסמכים רלוונטיים (אבחונים, סיכומי טיפולים קודמים).

 
במקרה של שתי כתובות, אנא בחרו בכתובת ראשית לצורך תכתובת, אם תידרש.
כתובת אחת ראשית, אליה יישלחו טפסים וקבלות על תשלום וחומרים רלוונטיים
אנא תארו את מצבו של הילד, עפ"י הכותרת, כפי שאתם רואים אותו כיום
חוסר או יתר בתחושת מגע עדין, מגע עמוק, כאב, ראייה, שמיעה, טעם, ריח, תנועה
היפו/היפר טונוס, חולשה, גמישות יתר במפרקים, כושר, קואורדינציה, שיווי משקל
תרופות, אשפוזים, מחלות כרוניות, אלרגיות, שברים, בעיות לב, קשיי נשימה, תזונה
קבלת גבולות וסמכות, אימפולסיביות, תוקפנות, הימנעות וכו..
חוגים, ספורט, מחשב, נגינה, קריאה וכו'...
טיולים, מחנות, לינה בשטח - עד כמה דומיננטי בחיי היומיום שלו/ה
אנא תארו בקצרה מה הייתה ההיסטוריה ההתפתחותית של הילד/ילדה
תקינים/ במועד/ הריון בסיכון/ תרופות בהריון/ מצוקה עוברית/ אספקת חמצן/ סוכרת/ תרופות בהריון/ תאונה/ אחר
זחילה / ישיבה / עמידה / הליכה . האם דילג על שלבים? אם כן, איזה?
 התפתחות מוקדמתהתפתחות תקינההתפתחות מאוחרתדילג/ה
זחילה
ישיבה
עמידה
הליכה
אנא תארו את התפתחותו/ה השפתית של ילדכם עפ"י הקריטריונים הבאים
 התפתחות מוקדמתהתפתחות תקינההתפתחות מאוחרת
תקשורת לא מילולית
מילים ראשונות
משפטים
דברים נוספים שרציתם לומר, ולא שאלנו
הנני מצהיר/ה בזאת על מצבו הבריאותי של בני/בתי
אנא סמנו את האפשרות המתאימה
בכתיבת מספר תעודת זהות הינך מאשר/ת כי כל הפרטים לעיל נכונים, ונותנ/ת את הסכמתך לתנאי ההסכם כפי שמפורטים במסמך זה.
התשלום יהיה במזומן, בהעברה בנקאית או צ'ק בלבד ויתבצע לא יאוחר מהשבוע הראשון של החודש העוקב. מדיניות ביטולים: טיפול פרטני - ניתן לבטל ללא תשלום, עד 12 שעות לפני הטיפול. ביטול של הרגע האחרון (= פחות מ 12 שעות) יחויב ב 50% ממחיר המפגש. למעט מקרה של ביטול טיפול עקב מחלה או פציעה. במקרה זה יש להודיע למטפל בבוקר המפגש ולהביא אישור רופא רשמי וברור. בכל מקרה אחר יחויב הטיפול בהתאם לנהלים. במידה ויהיה דפוס חוזר של ביטולים מצד המשפחה, גם מהסיבות המוצדקות, נאלץ לסיים את הטיפול. אנחנו כצוות מטפל, רתומים ומחויבים לתהליך הטיפולי ולהצלחתו של כל ילד. אנא ממכם כבדו את זמננו והשקעתנו, והבינו כי עקביות המפגשים חשובה להצלחת הטיפול. מחירון טיפולים נכון ליולי 2020 - אוגוסט 2021 טיפול פרטני – 280 ₪ למפגש של 50 דק' מפגש הורים – 150 ₪ למפגש של שעה מפגש עם אנשי מקצוע חיצוניים (מורה, מטפל אחר) – 120 ₪ טיפול קבוצתי – 600 ש"ח לחודש. התשלום הוא חודשי ללא קשר למספר המפגשים בהם נכח הילד/ה.
מערכת השאלונים הוקמה על ידי IMK
תוכן השאלון נוצר על ידי בונה השאלון ואינו נתמך או מאושר באופן כלשהו על ידי IMK
אין למסור נתונים חסויים כגון מספרי כרטיסי אשראי