טופס הצהרה לפי סעיף 3א (1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), התש"ף-2020
- אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
- אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.
* למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
על החתום: