אשר:
אני מאשר/ת שקראתי את התקנון ומסכים לכל תנאיו
אני מאשר/ת שקראתי את התקנון ומסכים לכל תנאיו
שם משפחה
שם פרטי
שנת לידה
מין
זכר
זכר
נקבה
נקבה
כתובת מגורים
טלפון בבית
טלפון נייד
כתובת מייל
מצב בריאותי: אני מצהיר שמצב בריאותי מאפשר לי הליכה בדרגת קושי קלה
כן
כן
לא
לא
האם השתתפת בעבר בפעילויות של בית ספר שדה כפר עציון? אם כן פרט באיזה?
כיצד שמעת על הקורס (למצטרפים חדשים)
פרסום במקור ראשון
פרסום במקור ראשון
פרסום ב-בשבע
פרסום ב-בשבע
פרסום על לוחות מודעות
פרסום על לוחות מודעות
דוא"ל
דוא"ל
פייסבוק
פייסבוק
אתר אינטרנט של בית ספר שדה
אתר אינטרנט של בית ספר שדה
אחר
אחר
באיזו תוכנית של הקורס הינך מעוניין להשתתף?
תוכנית מלאה-מסלול אלון (3050 ש"ח)
תוכנית מלאה-מסלול אלון (3050 ש"ח)
ללא קמפוסים- מסלול אלה (1950 ש"ח)
ללא קמפוסים- מסלול אלה (1950 ש"ח)
רק סיורים קלים- מסלול קטלב (900 ש"ח)
רק סיורים קלים- מסלול קטלב (900 ש"ח)
עלות ה תוכנית כוללת דמי הרשמה, דמי הרשמה - 280 ₪ (דמי ההרשמה לא יוחזרו בשום שלב במקרה של ביטול ההשתתפות בקורס) אנא בחר סוג כרטיס (לא מכבדים דיינרס)
סוג כרטיס אשראי - לא מכבדים כרטיסי דיינרס
ישראכרד
ישראכרד
מאסטרכרד
מאסטרכרד
ויזה
ויזה
לאומיקארד
לאומיקארד
אמריקאן אקספרס
אמריקאן אקספרס
מספר כרטיס אשראי
תוקף הכרטיס
שם בעל הכרטיס
ת"ז של בעל הכרטיס
מספר תשלומים:
1
1
2
2
3
3
זמני נסיעות לקורס יום ב תשע"ט- אין הרשמה ללא מילוי נקודת עליה (במקרה הצורך ניתן יהיה לשנות) (נא להקיף בעיגול את התחנה הרצויה בכל טיול). ככלל לא תתאפשר עלייה בתחנות נוספות שאינן במסלול הנסיעה. הזמנים הם משוערים, ולכן נא להגיע לתחנה כמה דקות לפני הזמן הנקוב, כדי לא לעכב את הקבוצה.
15/10/18 -מעציון לציון
הר הרצל- 7:50
הר הרצל- 7:50
מלחה- 8:05
מלחה- 8:05
אלעזר- 8:25
אלעזר- 8:25
אפרת- 8:30
אפרת- 8:30
אלון שבות- 8:40
אלון שבות- 8:40
5-6/11/18- מכתש רמון
הר הרצל- 6:45
הר הרצל- 6:45
מלחה- 6:55
מלחה- 6:55
אלעזר- 7:15
אלעזר- 7:15
אפרת- 7:20
אפרת- 7:20
אלון שבות- 7:30
אלון שבות- 7:30
19/11/18- הר הנגב
הר הרצל- 7:00
הר הרצל- 7:00
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
אלעזר- 7:30
אלעזר- 7:30
אפרת- 7:35
אפרת- 7:35
אלון שבות- 7:45
אלון שבות- 7:45
3/12/18- הורקניה
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
אלעזר- 6:50
אלעזר- 6:50
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
הר הרצל-7:20
הר הרצל-7:20
17/12/18- חדרה
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
אלעזר- 6:50
אלעזר- 6:50
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
הר הרצל-7:20
הר הרצל-7:20
31/12/18- הערבה
הר הרצל- 7:00
הר הרצל- 7:00
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
אלעזר- 7:30
אלעזר- 7:30
אפרת- 7:35
אפרת- 7:35
אלון שבות- 7:45
אלון שבות- 7:45
14/1/19- מזרח הגוש
הר הרצל- 7:00
הר הרצל- 7:00
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
אלעזר- 7:30
אלעזר- 7:30
אלון שבות- 7:40
אלון שבות- 7:40
אפרת- 7:50
אפרת- 7:50
28/1/19- מוצא
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
אלעזר- 6:50
אלעזר- 6:50
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
הר הרצל-7:20
הר הרצל-7:20
11/2/19- צפון הנגב
הר הרצל- 7:00
הר הרצל- 7:00
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
אלעזר- 7:30
אלעזר- 7:30
אפרת- 7:35
אפרת- 7:35
אלון שבות- 7:45
אלון שבות- 7:45
11/2/19- צפון הנגב
הר הרצל- 7:00
הר הרצל- 7:00
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
אלעזר- 7:30
אלעזר- 7:30
אפרת- 7:35
אפרת- 7:35
אלון שבות- 7:45
אלון שבות- 7:45
25/2/19- הגלבוע
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
אלעזר- 6:50
אלעזר- 6:50
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
הר הרצל-7:20
הר הרצל-7:20
18/3/19- הדרך לירושלים
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
אלעזר- 6:50
אלעזר- 6:50
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
הר הרצל-7:20
הר הרצל-7:20
25-26/3/19- גולן
אלון שבות- 6:05
אלון שבות- 6:05
אפרת- 6:15
אפרת- 6:15
אלעזר- 6:20
אלעזר- 6:20
מלחה- 6:35
מלחה- 6:35
הר הרצל-6:45
הר הרצל-6:45
6/5/19- מושבות יהודה
הר הרצל- 7:00
הר הרצל- 7:00
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
אלעזר- 7:30
אלעזר- 7:30
אפרת- 7:35
אפרת- 7:35
אלון שבות- 7:45
אלון שבות- 7:45
20/5/19- ירושלים
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
אלעזר- 6:50
אלעזר- 6:50
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
הר הרצל-7:20
הר הרצל-7:20
3/6/19- שומרון
הר הרצל- 7:00
הר הרצל- 7:00
מלחה- 7:10
מלחה- 7:10
אלעזר- 7:30
אלעזר- 7:30
אפרת- 7:35
אפרת- 7:35
אלון שבות- 7:45
אלון שבות- 7:45
שלח
שליחת הטופס
מערכת השאלונים הוקמה על ידי IMK
תוכן השאלון נוצר על ידי בונה השאלון ואינו נתמך או מאושר באופן כלשהו על ידי IMK
אין למסור נתונים חסויים כגון מספרי כרטיסי אשראי
