אשר:
אני מאשר/ת שקראתי את הנהלי הביטול ומסכים לכל תנאיו
אני מאשר/ת שקראתי את הנהלי הביטול ומסכים לכל תנאיו
שם משפחה
שם פרטי
שנת לידה
מין
זכר
זכר
נקבה
נקבה
כתובת מגורים
טלפון בבית
טלפון נייד
כתובת מייל
מצב בריאותי: אני מצהיר שמצב בריאותי מאפשר לי הליכה בדרגת קושי קלה
כן
כן
לא
לא
האם השתתפת בעבר בפעילויות של בית ספר שדה כפר עציון? אם כן פרט באיזה?
כיצד שמעת על הקורס (למצטרפים חדשים)
פרסום במקור ראשון
פרסום במקור ראשון
פרסום ב-בשבע
פרסום ב-בשבע
פרסום על לוחות מודעות
פרסום על לוחות מודעות
דוא"ל
דוא"ל
פייסבוק
פייסבוק
אתר אינטרנט של בית ספר שדה
אתר אינטרנט של בית ספר שדה
אחר
אחר
עלות התוכנית 3100 ש"ח כולל דמי הרשמה, דמי הרשמה - 280 ₪ (דמי ההרשמה לא יוחזרו בשום שלב במקרה של ביטול ההשתתפות בקורס) אנא בחר סוג כרטיס (לא מכבדים דיינרס)
סוג כרטיס אשראי - לא מכבדים כרטיסי דיינרס
ישראכרד
ישראכרד
מאסטרכרד
מאסטרכרד
ויזה
ויזה
לאומיקארד
לאומיקארד
אמריקאן אקספרס
אמריקאן אקספרס
מספר כרטיס אשראי
תוקף הכרטיס
שם בעל הכרטיס
ת"ז של בעל הכרטיס
מספר תשלומים:
1
1
2
2
3
3
זמני נסיעות לקורס יום ב תשע"ט- אין הרשמה ללא מילוי נקודת עליה (במקרה הצורך ניתן יהיה לשנות) (נא להקיף בעיגול את התחנה הרצויה בכל טיול). ככלל לא תתאפשר עלייה בתחנות נוספות שאינן במסלול הנסיעה. הזמנים הם משוערים, ולכן נא להגיע לתחנה כמה דקות לפני הזמן הנקוב, כדי לא לעכב את הקבוצה.
30-31/10/18- מכתש. ים המלח-ערד
הר הרצל- 6:50
הר הרצל- 6:50
מלחה- 7:00
מלחה- 7:00
אפרת 7:20
אפרת 7:20
אלון שבות- 7:30
אלון שבות- 7:30
13/11/18- הר גריזים ארץ בנימין
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
מלחה- 7:05
מלחה- 7:05
הר הרצל- 7:15
הר הרצל- 7:15
11/12/18- ארמון הנציב- מערת המכפלה
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
מלחה- 7:05
מלחה- 7:05
הר הרצל- 7:15
הר הרצל- 7:15
25/12/18- תל שבע- גרר
הר הרצל- 6:50
הר הרצל- 6:50
מלחה- 7:00
מלחה- 7:00
אפרת 7:20
אפרת 7:20
אלון שבות- 7:30
אלון שבות- 7:30
22/1/19- הירדן- תל שילה
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
מלחה- 7:05
מלחה- 7:05
הר הרצל- 7:15
הר הרצל- 7:15
5/2/19- בית שמש- גזר- נבי סמואל
הר הרצל- 6:50
הר הרצל- 6:50
מלחה- 7:00
מלחה- 7:00
אפרת 7:20
אפרת 7:20
אלון שבות- 7:30
אלון שבות- 7:30
5/3/19- עמק האלה
הר הרצל- 6:50
הר הרצל- 6:50
מלחה- 7:00
מלחה- 7:00
אפרת 7:20
אפרת 7:20
אלון שבות- 7:30
אלון שבות- 7:30
12/3/19- זיף- מעון- עיר דוד
הר הרצל- 6:50
הר הרצל- 6:50
מלחה- 7:00
מלחה- 7:00
אפרת 7:20
אפרת 7:20
אלון שבות- 7:30
אלון שבות- 7:30
2-3/4/19- גליל
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
מלחה- 7:05
מלחה- 7:05
הר הרצל- 7:15
הר הרצל- 7:15
14/5/19- מגידו- הר הגלבוע
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
מלחה- 7:05
מלחה- 7:05
הר הרצל- 7:15
הר הרצל- 7:15
28/5/19- לכיש- תקוע
הר הרצל- 6:50
הר הרצל- 6:50
מלחה- 7:00
מלחה- 7:00
אפרת 7:20
אפרת 7:20
אלון שבות- 7:30
אלון שבות- 7:30
18/6/19- ירושלים- ענתות
אלון שבות- 6:35
אלון שבות- 6:35
אפרת- 6:45
אפרת- 6:45
מלחה- 7:05
מלחה- 7:05
הר הרצל- 7:15
הר הרצל- 7:15
שלח
שליחת הטופס
מערכת השאלונים הוקמה על ידי IMK
תוכן השאלון נוצר על ידי בונה השאלון ואינו נתמך או מאושר באופן כלשהו על ידי IMK
אין למסור נתונים חסויים כגון מספרי כרטיסי אשראי