כתב הסכמה למשתתף בפעילות ימית אתגרית

 

אני החתום מטה מצהיר כי: 

 

1. אני מעוניין מרצוני החופשי ובדעה מלאה להשתתף בפעילות ימית אתגרית המבוצעת על ידי משקופית בע"מ/גל-גלים בית ספר לגלישה לאנשים עם מוגבלות .

 

2. אני מצהיר, כי הוסבר לי כי בפעילות הימית האתגרית אחתור בקיאק או בסאפ אגלוש באמצעות סאפ או גלשן גלים או בכל פעילות אחרת. 

 

3. אני מצהיר בזה, כי אני מודע לכך, כי פעילות ימית אתגרית זו כרוכה בסיכונים, לעיתים בלתי צפויים, וכי בכל מקרה התנאי של משקופית בע"מ/גל-גלים בית ספר לגלישה לאנשים עם מוגבלות להשתתפותי בפעילות,  הינו כי אין ולא תהא לי, ו/או למי מטעמי, כל טענה ו/או תביעה ו/או דרישה מכל סוג שהוא כלפי משקופית בע"מ/גל-גלים בית ספר לגלישה לאנשים עם מוגבלות ו/או כלפי מי מטעמם, בכל מקרה שבו ח"ח תגרם לי פגיעה פיזית או פגיעה לרכוש או כל פגיעה אחרת.

 

4. לפיכך אני מצהיר בזה, כי אני מוותר באופן מוחלט וכי אין ולא תהא לי, ו/או למי מטעמי, כל זכות ו/או טענה ו/או תביעה ו/או דרישה מכל סוג שהוא בין במעשה ובין במחדל כלפי משקופית בע"מ/גל-גלים בית ספר לגלישה לאנשים עם מוגבלות ו/או כלפי מי מטעמם, בכל מקרה שבו ח"ח תגרם לי פגיעה פיזית או פגיעה לרכוש או כל פגיעה אחרת.

 

5. אני מצהיר שבריאותי איתנה ואין כל מניעה מבחינתי לבצע את הפעילות הימית האתגרית עם משקופית בע"מ/גל-גלים בית ספר לגלישה לאנשים עם מוגבלות.

 

6. במידה ואצולם בתמונות או וידאו , אני מאשר להשתמש בהם בפרסומים וברשתות החברתיות.

נא לתאר בצורה קצרה ופשוטה מהי המוגבלות (אפשר לפרט) לדוגמא: שיתוק מוחין קל - הולך עצמאית , פגיעת חוט שדרה מהמותן ומטה - מתנייד על כסא גלגלים, על רצף האוטיזם בתפקוד בינוני, עיוורון, ניוון שרירים - מתנייד על כסא גלגלים וכדומה.
נא להקליד את שמך
במידה והמשתתף קטין או עם אפוטרופוס, נא למלא פרטים אלו
יש להקליד את שם האפוטרופוס
מערכת השאלונים הוקמה על ידי IMK
תוכן השאלון נוצר על ידי בונה השאלון ואינו נתמך או מאושר באופן כלשהו על ידי IMK
אין למסור נתונים חסויים כגון מספרי כרטיסי אשראי