שאלון לחולה נוירומוסקולארי המטופל בבית
אנא מלא את המחלה הנוירומוסקולארית ממנה סובל החולה
אבחנת רקע
גיל
מין
זכר
זכר
נקבה
נקבה
הפנייה לטיפול עלי ידי
רופא משפחה
רופא משפחה
לאחר אישפוז
לאחר אישפוז
רופא מקצועי
רופא מקצועי
אחר
אחר
מספר שנות המחלה
מספר שנות מעקב ביחידה לטיפול בית
יחידה לטיפול בית
צבר
צבר
כללית הנדסה רפואית
כללית הנדסה רפואית
מנשם
מנשם
לב
לב
אחר
אחר
מה הייתה הסיבה או הסיבות שבשלן הופנה החולה ליחידה לטיפול בית
אינדקאציה להפנייה
צורת הנשמה
הנשמה חודרנית קבועה
הנשמה חודרנית קבועה
הנשמה חודרנית לסירוגין
הנשמה חודרנית לסירוגין
הנשמה לא חודרנית רוב שעות היממה
הנשמה לא חודרנית רוב שעות היממה
הנשמה לא חודרנית לסירוגין
הנשמה לא חודרנית לסירוגין
הנשמה לא חודרנית לילית בלבד
הנשמה לא חודרנית לילית בלבד
אם החולה מקבל טיפול תרופתי או אחר בנוסף לתמיכה נשימתית, אנא מלא שדה זה
טיפולים נוספים
במידה והחולה אושפז בשנה האחרונה, אנא מלא תאריך אישפוז
תאריך אישפוז אחרון
דרגת פעילות
רוב הזמן מרותק למיטה
רוב הזמן מרותק למיטה
רוב הזמן מרותק לכיסא גלגלים
רוב הזמן מרותק לכיסא גלגלים
יוצא מהבית לפחות מספר שעות בשבוע
יוצא מהבית לפחות מספר שעות בשבוע
עובד (אפשר גם בהתנדבות) לפחות מספר שעות בשבוע
עובד (אפשר גם בהתנדבות) לפחות מספר שעות בשבוע
עובד במקום עבודה מסודר בהיקף של רבע עד חצי משרה
עובד במקום עבודה מסודר בהיקף של רבע עד חצי משרה
עובד מהבית
עובד מהבית
שלח
שליחת הטופס
מערכת השאלונים הוקמה על ידי IMK
תוכן השאלון נוצר על ידי בונה השאלון ואינו נתמך או מאושר באופן כלשהו על ידי IMK
אין למסור נתונים חסויים כגון מספרי כרטיסי אשראי