שאלון לחולה נוירומוסקולארי המטופל בבית

אנא מלא את המחלה הנוירומוסקולארית ממנה סובל החולה
מה הייתה הסיבה או הסיבות שבשלן הופנה החולה ליחידה לטיפול בית
אם החולה מקבל טיפול תרופתי או אחר בנוסף לתמיכה נשימתית, אנא מלא שדה זה
במידה והחולה אושפז בשנה האחרונה, אנא מלא תאריך אישפוז
מערכת השאלונים הוקמה על ידי IMK
תוכן השאלון נוצר על ידי בונה השאלון ואינו נתמך או מאושר באופן כלשהו על ידי IMK
אין למסור נתונים חסויים כגון מספרי כרטיסי אשראי